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Identification Du Permanent

Nom *

Organisation *

Numéro entrevue

Date entrevue *

Pays entrevue *

Ville entrevue *

Démarche Prise de contact *

Autre Démarche Prise de contact

Lieu déroulement entrevue *

Autre lieu déroulement entrevue

Traduction nécessaire *

Identification Du Travailleur Migrant

Nom et prénoms

Téléphone

Nombre entrevues avec PCSM-CI

Pays naissance

Pays dernière résidence

Pays résidence actuelle

Date arrivée dans le pays actuel

Raison départ du dernier pays

Autre raison départ du dernier pays

Caracteristiques Demographiques

Genre

Année naissance

Situation matrimoniale

Autre situation matrimoniale

Vivez-vous seul ?

Autre

Enfants à charge ?

Nombre enfants

Statut/Situation Administrative Du Travailleur Dans Le Pays D’Accueil

Contrat de travail ?

Durée contrat en jours

Durée contrat en mois

Durée contrat en années

CNI, Carte de sejour ou visa valable ?

Type carte de sejour ou visa

Autre type

Permis travail délivré par pays accueil ?

Caracteristiques Educationnelles

Lire et ecrire au moins une langue ?

Niveau instruction atteint avec succès

Diplôme ou certificat ?

Lieu obtention diplôme ou certificat

Autre lieu

Nature diplôme ou certificat

Autre nature

Inscrit à un établissement d’enseignement supérieur ou de formation ?

Type établissement

Spécialité

Caracteristiques Economiques

A travaillé la semaine précédente ?

A la recherche d'emploi ?

Demarches de recherche d'emploi

Autres demarches de recherche d'emploi

Durée de recherche d'emploi(mois)

A déjà occupé un emploi ?

Nombre emplois occupés dans le pays d'accueil

Domaines des emplois

Attestations de travail,lettre de recommandations ?

Profession ou metier

Activité de l'entreprise

Nature/taille entreprise actuelle ou dernière

Type de travail

Tranche des revenus

Nombre mois travaillé année précédente(0 si < 1 mois)

A travaillé dans son domaine de compétence ?

Affilié sécurité sociale ?

Prise De Contact Avec Les Organisations De La Societe Civile Et Autres Structures D’Assistance

Membre association de migrants dans le pays d’accueil ?

As déjà été en contact avec un syndicat ?

Souhaite adhérer à notre organisation syndicale ?

As déjà sollicité un appui auprès de:

Autre appui

Types De Besoins

Besoins en termes d’assistance

Autre besions

Difficultés particulières identifiées par la PCSM-CI en termes d’assistance ou d’orientation à porter au migrant

Code de sécurité

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